암환자 및 심장질환, 뇌질환 환자 지원금 정보 놓치지 마세요.

건강의료보험 시스템은 대한민국이 정말 잘 되어 있습니다. 매달 내는 건강보험료가 결코 싸지는 않지만 건강보험공단에서는 신약과 신의료기술들을 급여화 시켜서 사람들의 병원비 부담을 줄여주기 위한 노력을 하고 있습니다. 그중에서 가장 큰 혜택 중 하나가 중증 질환 산정특례 제도입니다.

 

암 환자를 비롯한 중증 질환 산정특례 내용 5가지

암환자를 비롯한 중증 질환 지원금 정보를 확인하세요.

중증질환 산정특례 제도란 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 질환에 대한 건강보험 급여 부분입니다. 즉, 본인 부담금을 경감시켜주는 제도입니다.

 

대표적으로 암이 있으며, 뇌혈관 질환, 심장질환, 희귀 및 중증 난치질환, 결핵, 중증화상, 중증외상, 중증치매가 있습니다. 암, 뇌혈관 질환, 심장질환의 산정특례 제도 시행 시기는 2005년 9월부터입니다.

 

2009년 7월부터는 희귀 및 중증 난치 질환과 결핵이 산정특례 제도에 포함이 되었습니다. 2010년 7월에는 중증화상, 2016년 1월에는 중증외상, 그리고 2017년 10월부터는 중증치매까지 산정특례에 포함이 되었습니다.

 

1. 암 산정특례 적용 내용

암은 특례 기간이 확인일로부터 5년입니다. 입원 또는 외래 시 본인 부담률이 건강보험이 적용되는 급여의 5%입니다. 암은 항암 기간, 재발 기간 등을 고려해서 5년을 보장해 줍니다. 

 

암의 경우 5년 후에도 산정특례 재등록이 가능합니다. 특례 기간 5년 종료 시점에 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우에 해당됩니다.

 

암조직의 제거 및 소멸을 목적으로 수술, 방사선, 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속 투여 중인 암 환자인 경우 종료 예정일 1개월 전부터 재등록 신청이 가능합니다.

 

2. 뇌혈관, 심장질환 산성 특례 적용 내용

뇌혈관 질환과 심장질환의 경우에는 특례 기간이 최대 30일이며 본인 부담률이 급여의 5%입니다. 뇌혈관 심장 질환은 수술 1회당 30일로 산정특례 기간이 짧은 것이 특징입니다.

 

뇌혈관, 심장질환은 수술하고 회복해서 사회로 복귀하려면 시간이 꽤 걸리며, 심한 경우에는 장애가 남을 수도 있는데 그에 해당하는 회복 비용 및 치료 비용은 지원받을 수가 없습니다.

 

후유증이 동반될 가능성이 높은 질환이지만 30일 이후 다시 수술을 하지 않는다면 산정특례에 적용받기 어려운 것도 사실입니다.

 

3. 희귀 및 중증 난치질환 산정특례 적용 내용

희귀 및 중증 난치질환은 특례 기간이 5년인데, 상세불명 희귀질환자는 1년이며, 본인 부담률은 급여의 10%입니다. 희귀 및 중증 난치질환도 암과 마찬가지로 5년 후에 재등록이 가능합니다.

 

특례 기간 5년 종료 시점에 희귀질환, 중증 난치질환의 잔존이 확인되는 경우나 계속 치료 중인 경우로 등록 기준을 충족해야 하고 종료 예정일 3개월 전부터 신청이 가능합니다.

 

4. 결핵 산정특례 적용 내용

결핵은 특례 기간이 치료 시작일부터 종료일까지입니다. 그리고 본인 부담률이 전혀 없는 0%입니다. 즉, 결핵 같은 경우 치료 비용 전부를 국가에서 부담한다고 생각을 하시면 됩니다.

 

5. 중증화상, 증증외상, 중증치매 산정특례 적용 내용  

중증화상은 특례 기간이 1년인데, 6개월까지 연장이 가능합니다. 본인 부담률은 5%입니다. 중증외상의 경우 특례 기간이 뇌혈관, 심장질환과 같은 경우 최대 30일이며 본인 부담률은 5%입니다.

 

중증치매는 산정특례 기간이 5년이며, 본인 부담률은 희귀 및 중증 난치질환과 동일한 급여의 10%입니다. 이렇게 각 질병별로 적용되는 산정특례 내용을 살펴보았습니다.

 

산정특례 적용이 안되는 항목 3가지

산정특례 적용이 되지 않는 항목도 있습니다.

건강보험공단의 산정특례 제도는 국가에서 해주는 사회 기초 보장의 역할을 충실하게 해주고 있지만 부족한 부분이 있는 것도 사실입니다. 크게 2가지가 있습니다.

1. 급여항목만 본인 부담금이 경감이 되고, 비급여 항목은 제외
2. 3대 사망 원인인 암, 뇌혈관 질환, 심장질환 중 암을 제외하고는 산정특례 기간이 30일로 짧음

 

보통 치료비는 건강보험이 적용되는 급여와 건강보험이 적용되지 않는 비급여로 나누어져 있습니다. 비급여는 건강보험 혜택이 적용되지 않는 항목으로, 치료 비용의 전액을 환자가 부담해야 합니다. 많이 알려진 비급여 항목으로는 아래와 같습니다.

• 라식, 라섹과 같은 시력 교정술
• 임플란트, 크라운과 같은 치과 보철료
• 도수치료

 

입원 시 일부 약품, 치료제, 재활치료 등 또한 비급여 항목으로 부담해야 되는 것들이 있습니다. 그리고 2인실, 3인실 등 상급 병실을 이용할 경우에도 일부 금액은 비급여 항목으로 들어갑니다. 참고로 1인실은 100% 비급여입니다.

 

암을 예로 들면 대부분의 표적항암제 및 면역항암제는 비급여 항목으로 건강보험 적용이 안되는 경우가 많기 때문에 여전히 암 치료비는 부담스러울 수밖에 없습니다.

 

면역항암제는 한 번 투여할 때 500~600만 원의 비용이 발생하는데, 건강보험 적용을 위해서는 여러 가지 조건들이 붙게 됩니다. 가장 의아한 조건으로는 1차 치료가 실패한 경우 2차 치료부터 보험 적용이 되거나 면역 수치가 조건에 맞아야 하는 경우입니다.

 

산정특례 신청하는 방법

 

산정특례 제도의 신청 방법은 본인이 직접 건강보험공단에 신청할 수도 있지만 보통은 확진을 받은 이후 병원에서 제공해 주는 서류에 간단하게 정보를 입력해서 병원 등의 요양기관에서 대행 등록 신청을 합니다. 3차 병원 같은 경우 병원에서 바로 등록을 해주기도 합니다.

 

요양기관이 신청 대행을 하면 등록 번호가 부여됨으로써 산정특례가 적용되어 치료비가 경감이 되는 것입니다. 그리고 등록번호가 부여되면 산정특례의 대상자에게도 문자, 카카오톡 등의 SNS로 안내 문자가 날라옵니다.

 

1. 신청 기간

신청 기간은 생각보다 짧습니다.

그런데 병원에서 산정특례 접수 대행 후 등록까지는 하루나 이틀이 소요가 됩니다. 산정 특례의 적용 시기는 진단 확진일로부터 30일 이내 신청하시면 확진일부터 적용이 되고, 30일 이후에 신청하면 신청일부터 적용이 되니 꼭 진단 확진일로부터 30일 이내에는 신청을 하셔야 합니다.

 

30일 이내는 내가 미리 결제한 진료비도 모두 환급을 받을 수가 있습니다. 그런데 정확한 진단명이 나오기 전에 한 검사들은 적용이 안됩니다.

 

사실 진단이 나올 때까지 받는 검사 중 MRI, CT, 피 검사 등 비싼 검사가 많아서 산정특례 등록 후 진행하고 싶지만 그 부분은 바로는 안 되고 나중에 진료비를 소급 적용해서 환급받는 시스템을 이용하셔야 합니다.

 

대신 입원을 할 경우에는 산정특례 등록 후 결제하면 입원일이 진단일보다 빠르다고 해도 한 번에 결제된 것이 적용돼서 산정 특례를 바로 적용받을 수가 있습니다.

 

2. 선택적 의료비인 비급여 대체 방법

 

건강보험공단의 산정특례에 선정되었다 해도 선택적 의료비인 비급여는 적용되지 않으니 더 좋은 치료나 의료 서비스를 받기 위해서는 보험사를 통한 암보험을 준비해 놓을 필요성이 있습니다. 또는 각종 의료비 지원금을 알아보시는 것이 좋습니다.

 

그래서 개인이 준비해야 할 부분은 대표적으로 비급여 의료 항목에 대한 비용을 대비할 수 있는 실손보험이나 진단비, 그리고 수술비 정도가 된다고 보시면 됩니다.

 

암, 뇌혈관, 심장질환 등 진단 후 이전과 같은 소득 생활이 힘들어질 경우를 대비하여 진단비로 생활비를 보충할 수 있을 정도의 준비를 해놓는 것이 본인과 가족을 위해서 좋습니다.

 

위에는 암 환자 중에서 방사선 치료를 받으시는 분들이 궁금해하시는 암 방사선 치료 비용과 보상받을 수 있는 암보험 정보에 대한 글입니다. 상품에 대한 광고 글은 아니니 참고하신 다음 직접 원하시는 정보를 찾아보시길 바랍니다.

 

오늘은 이렇게 암 환자를 비롯한 중증질환 환자에게 지원금을 주는 산정특례에 대해서 알아보았습니다. 치료하는 과정에서 몸도 아픈데 자본도 없으면 정신적으로도 많이 고통스럽습니다. 그러니 치료에라도 집중할 수 있게 미리미리 준비를 해두시길 바랍니다.

 

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